MESTO HURBANOVO	P01.F08	
	Zariadenie pre seniorov – Smaragd	 Strana 1/4	

ŽIADOSŤ
O UZATVORENIE ZMLUVY O POSKYTOVANÍ
SOCIÁLNEJ SLUŽBY
( podľa zák. č.448/2008 Z.z. o sociálnych službách)

Adresa: Zariadenie pre seniorov - Smaragd, Sládkovičova 30, 947 01  Hurbanovo
Tel. 035 37 00275

	MESTO HURBANOVO	P01.F08	
	Zariadenie pre seniorov - Smaragd	 Počet strán  2/4	

1.	Údaje o žiadateľovi o poskytovanie sociálnej služby:

Meno a priezvisko: ..................................................... rodné priezvisko: ...................................

Dátum narodenia: ..........................................              rodné číslo: ............................................

Ćíslo OP : ........................................................

Adresa trvalého  pobytu: ...................................................................... PSČ ............................. 

Adresa  prechodného pobytu : ............................................................ PSČ: ............................

Telefónne číslo žiadateľa: ....................................................

2.	Najbližší príbuzný ( syn, dcéra, manžel/ka , iný.)

Meno, priezvisko a bydlisko: ..................................................................................................

Telefónne číslo: .................................................................

3.	Druh sociálnej služby :  Zariadenie pre seniorov  SMARAGD, Sládkovičova 30, Hurbanovo

Čas poskytovania sociálnej služby : neurčito

Deň začatia poskytovania sociálnej služby............................................................................

4.	K Žiadosti je potrebné doložiť:
a)	Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu
b)	Aktuálny výmer (rozhodnutie)  o výške starobného dôchodku zo Sociálnej poisťovne – ústredie Bratislava, potvrdenie z úradu práce o výške dávok v hmotnej núdzi ( ak ste poberateľom príspevku na bývanie).

V ................................................     dňa .................................
                                                                                                             .............................................................
                                                                                                                           Podpis žiadateľa

	MESTO HURBANOVO	P01.F08	
	Zariadenie pre seniorov - Smaragd	 Počet strán 3/4	

ČESTNÉ VYHLÁSENIE O MAJETKOVÝCH POMEROCH

Meno a priezvisko žiadateľa: ........................................................... nar. ....................................
Bytom : .........................................................................................................................................
Č. OP ..................................
         Vyhlasujem na svoju česť, že moje majetkové pomery, ako aj majetkové pomery ďalších so mnou spoločne posudzovaných osôb sú nasledovné :

•	nehnuteľnosti : ........................................................................................................................
                  .........................................................................................................................
•	hnuteľné veci vyššej hodnoty / 
-	auto :   ...............................................................................................................................
-	vklady : .............................................................................................................................
-	cenné papiere ,  umelecké diela  : ....................................................................................
-	iné ( vymenovať) ..............................................................................................................

Vyhlasujem, že údaje o majetku sú úplné a správne. Som si vedomý(á) právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov.

 Vlastnoručný podpis žiadateľa : ......................................................................

V ...............................................................      dňa ............................................

	MESTO HURBANOVO	P01.F08	
	Zariadenie pre seniorov - Smaragd	 Počet strán  4/4	

SÚHLAS  SO SPRACOVANÍM OSOBNÝCH ÚDAJOV
podľa § 13 odsek.1 písmeno b)  Zákona č. 18/2018  o ochrane osobných údajov

    Dolu podpísaný(á) ................................................................... , číslo OP : ............................
týmto dávam súhlas  organizácií : Zariadenie pre seniorov - Smaragd, Sládkovičova 30, 947 01 Hurbanovo na spracovanie mojich osobných údajov / osobných údajov osoby mne zverenej do opatery* v rozsahu uvedenom v evidencii informačného systému ňou prevádzkovanom za účelom poskytovania služieb v zariadení.
Tento súhlas je poskytnutý na obdobie 2 rokov.
Pred udelením súhlasu som bol/-a ako dotknutá osoba informovaná o nasledujúcich skutočnostiach:
-	Osobné údaje boli poskytnuté dobrovoľne a nebudú spracúvané na iný účel než na ten, na ktorý boli získané.
-	Osobné údaje nebudú poskytnuté iným príjemcov okrem osôb vymedzených § 3 ods. 1 zákona č. 448/2008 o sociálnych službách v znení neskorších predpisov.
-	Ako dotknutá osoba mám práva na prístup k poskytnutým osobným údajom, právo na ich opravu, vymazanie alebo obmedzenie ich spracúvania, ako aj právo na odvolanie súhlasu pred lehotou, na ktorú bol súhlas poskytnutý ( Odvolanie nemá vplyv na zákonnosť spracúvania pred jeho odvolaním).

V Hurbanove, dňa ......................................														...................................................							       podpis dotknutej osoby / opatrovník*

*nehodiace sa prečiarknite
			                   VYHLÁSENIE
                     o majetku fyzickej osoby na účely platenia úhrady za sociálnu službu
Meno priezvisko a titul : ...........................................................................................................
Rodné číslo a dátum narodenia : .............................................................................................
Bydlisko : ...................................................................................................................................
Vyhlasujem na svoju česť, že vlastním/ nevlastním* majetok* v hodnote presahujúcej 10 000 Eur. 
Uvedené údaje sú pravdivé a úplné, som si vedomý/vedomá právnych následkov nepravdivého vyhlásenia, ktoré vyplývajú z príslušných právnych predpisov.

V.................................................................... dňa: ..........................................

...........................................................			................................................................		Podpis fyzickej osoby					Podpis úradne osvedčil	         *Nehodiace prečiarknuť								                                         **Za majetok sa považujú hnuteľné veci vrátane peňažných úspor, a ak to ich povaha pripúšťa, aj práva a iné majetkové hodnoty. Za hodnotou majetku je možné považovať len podiel majetku pripadajúci na prijímateľa sociálnej služby a osoby uvedené v § 73 ods. 10
Za majetok sa nepovažujú:									                           a.) nehnuteľnosť, ktorú prijímateľ soc. služby užíva na trvalé bývanie***			                                             b.) nehnuteľnosť, ktorú užívajú na trvalé bývanie:						                              1. manžel(manželka) prijímateľa soc. služby							                              2. deti prijímateľa soc. služby									                             3. rodičia prijímateľa soc. služby								                             4. iná fyzická osoby na základe práva zodpovedajúceho vecnému bremenu			                                              c) poľnohospodárska pôda a lesná pôda,  ktorú prijímateľ soc. služby užíva pre svoju potrebu		                             d) garáž, ktorú prijímateľ soc. služby preukázateľne užíva						                             e) hnuteľné veci, ktoré tvoria nevyhnutné vybavenie domácnosti, hnuteľné veci, ktorými sú:		                                - ošatenie a obuv a hnuteľné veci, na ktoré sa poskytla jednorazová dávka v hmotnej núdzi alebo peňažný príspevok na kompenzáciu sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia. 			                                          f) osobné motorové vozidlo, ktoré sa využíva na individuálnu prepravu  z dôvodu ťažkého zdrav. Postihnutia      g) hnuteľné veci, ak by bol ich predaj alebo iné nakladanie s nimi v rozpore s dobrými mravmi
*** Na účely platenia úhrady za celoročnú pobytovú sociálnu službu uvedenú v § 34,35,38 a 39 sa prihliada aj na nehnuteľnosť, ktorú prijímateľ sociálnej služby užíva na trvalé bývanie pred začatím poskytovania soc. služby